AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA

Ao
BANCO BRASIL

Sr. Gerente,

Autorizo levar a débito de minha conta-corrente neste Banco, o valor de mensalidade contratada com a NETELL INTERNET LTDA, referente ao link de acesso a Internet.
Autorizo ainda, a NETELL INTERNET LTDA a cancelar o débito em conta, caso não seja possível por qualquer motivo realizar o débito em minha conta pela segunda tentativa.

Login: __________________ ­­­­­­­­­­­­­­­­
Assinante: ________________________________________________________
Valor da mensalidade: __________________
Agência nº __________________
Conta Corrente nº ___________________
Endereço: _____________________________________________ Nº _______
Bairro: ___________________________________________________________

Jaguariúna/SP _______/________________/ ______.

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Titular da conta: __________________________________
CPF: ____________________________________________
A Partir de:__________________